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国医大师张志远:治疗不寐(失眠)经验——大黄网

2022/6/2 8:48:52 来源:大黄交易网 浏览量:

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▲张志远(1920.7-2017.11)  国医大师

张志远,第三届国医大师,山东名老中医,山东中医药大学教授、主任医师。不寐,俗称失眠,属于心系疾病,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《黄帝内经》将不寐称为“目不瞑”“不得卧”,认为不寐建立在四时五脏阴阳基础上,是邪气侵扰五脏,卫气行于阳,不能入阴所得。后世医家对不寐的病机评述不一,有阳虚者,有阴盛格阳者,有阴血虚者,有热盛扰神者,有痰湿郁遏者,有食滞内扰者,证治方药也多种多样。现将张志远教授治疗不寐的经验总结如下,以飨同仁。


两对治失眠药对

● 栀子、大黄 
图片▲栀子
栀子“味苦寒。主五内邪气,胃中热气面赤”(《神农本草经》)。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中将其用于阳明初期半表里证,既有外证“发热汗出,不恶寒,反恶热”,又有内证“咽燥口苦,腹满而喘”。火热之邪,未停于表,不得汗之,未达胃腑,无以下之,郁于胸膈,心无所著,致“心中懊恼”“虚烦,不得眠”。而栀子色红入心,苦能泄火,寒能清热,与香豆豉酸苦相合,作为阳明“半表半里涌泄之剂”,开胸膈、除火热。若热邪进一步入里,侵扰阳明之腑,“胃家实”则应下之,不可再用豆豉等轻清之品。心胃实火,起卧不安,伴口渴、大便秘结,应加大黄利肠通便,泻下开上。
大黄素有“将军”之称,能通腑化瘀,降逆气、泻实火。栀子、大黄性寒、味苦,一者贯彻三焦,一者通肠泻腑,两者相配,凉血除烦、清热安神,对于实火或瘀热上扰心神或阳明胃肠不和所致不寐,皆可施予。
● 龙眼肉、酸枣仁 
图片▲龙眼肉
龙眼肉“味甘,气平,无毒。入脾、心二经……安志定神,养肌肉,美颜色,除健忘,却怔忡”(《本草新编》)。《滇南本草》认为它“主治养血安神,长智敛汗……开胃益脾”。张志远取其甘平补血,临床用量20~30g。
酸枣仁“主治烦心不得眠……补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,令人肥健”(《名医别录》),是张仲景《金匮要略》酸枣仁汤的主药,与茯苓、知母、川芎、炙甘草配伍,用于心悸目眩、多梦、夜卧不宁,其中酸枣仁能补虚养血、酸敛安神。
酸枣仁有生酸枣仁与炒酸枣仁之分,历代医家大多认为生者用于多寐、炒熟者用于不眠。《图经本草》曰:“《神农本草经》主烦心不得眠,今医家两用之,睡多生使,不得睡炒熟,生熟便尔顿异。”李时珍《本草纲目》言:“其仁甘而润,故熟用疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证,生用疗胆热好眠。”但张志远根据《伤寒杂病论》中酸枣仁并无炮制记载,认为生、炒酸枣仁皆可治疗阴亏血虚的不寐,炒酸枣仁的效果并不比生酸枣仁显著,若经武火炒制,致其炭化质枯、味变苦涩,药力成分反而遭到破坏,得不偿失。因此张志远临床常投用生者或微炒见黄者,约15~20g,如此减少工序,节约成本,且治疗不寐效果较好,并无加重病情之嫌。
图片▲酸枣仁
以上二味药配伍,甘平而酸,寓补于收敛镇静之中,补心养血、定悸安神。张志远经验,凡不寐伴头晕健忘、心悸怔忡、记忆紊乱等血虚所致心神不安者,皆可投用,有时可酌情加入丹参活血化瘀,收效更佳。
善化古方为新方

历代医家创制了治疗不寐各种证型的经典方剂,张志远认为这些方剂廉便有效,常根据患者情况加以应用,并结合自身临床经验,化裁出六合回春方治疗不寐,该方由6味药组成,即黄连、栀子、阿胶、酸枣仁、百合、首乌藤,化裁自《伤寒杂病论》。被张志远称为“催睡三砣”的栀子豉汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤,黄连、栀子、阿胶、酸枣仁为其中主药,不做赘述。
百合性味甘平,《日华子本草》称其:“安心,定胆,益志,养五脏。”《本经逢原》曰:“百合能补土清金,止咳利小便。”《金匮要略》用其治心肺阴虚、热邪侵扰之百合病。民国初期,有些鲁北时方派医家,将百合、莲子心、合欢花组方,调理浅睡易醒之不寐,取其养肺、凉心、舒肝之用。张志远认为百合润肺清心、解郁镇脑、安神定悸,常用于虚热内扰之不寐,效果显著。
图片首乌藤
首乌藤养血虚、安心神,能治疗不寐,也有医家认为首乌藤入心肝二阴经,可引阳入阴,《本草正义》云:“今以治夜少安寐,盖取其入夜交缠之义,能引阳入阴耳。”张志远根据先贤经验,投量一般在30g左右,最多用至60g,切实有效且未见不良反应。上药配伍,协同发挥作用,百合助黄连清心火、助栀子除烦解郁,首乌藤助阿胶养阴血、助酸枣仁酸收敛阴,全方集清热除烦、凉心养肺、补血安神、收敛定魄于一体,对于长期不寐,久治不愈,病情复杂严重者,尤为适用。
1992年,张志远曾于山东诊治一大学教师,此人患有不寐,久医不愈,伴头昏沉、乏力、记忆力衰退,已严重影响到工作。就诊时症见烦闷,虚汗出,口苦,小便赤,舌尖红苔厚,脉细。
诊断:(血虚火热内扰型)不寐(西医称为失眠症)。
治则:补血安神、清心降火、引阳入阴。
方药:黄连12g,栀子18g,阿胶(烊化)15g,酸枣仁30g,百合20g,首乌藤30g,半夏10g。日1剂,水煎,分3次服。连服2周,未曾更方,患者自述病情明显好转,可见此方疗效可观。
巧用经方善辨证

● 小陷胸汤加味医久疾 


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小陷胸汤由瓜蒌、半夏、黄连组成,《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》用以治疗小结胸病“正在心下,按之则痛,脉浮滑者”。小结胸病是结胸证的一种,热灼水饮为痰留于心下,结滞不通阻碍气机所致。痰火交结,痰湿性重着,火邪难速去,遂蒸灼津液,加剧痰湿,若痰火之邪久郁不去,上犯心神,则夜不能寐。小陷胸汤具有清热化痰、宽胸畅膈的功效,可用于痰火互结型不寐,常伴有多思、胸闷等症状。

1987年,张志远曾诊一中年男性患者,眠差数年,就诊前几日不寐加重,伴面色暗淡,胸闷、多虑、心中懊恼,终日昏沉,郁郁寡欢,纳少,大便黏腻不爽,小便黄。舌苔黄厚腻,脉弦滑。
诊断:(痰火郁结型)不寐(西医称为失眠症)。
治则:祛痰清火、安神开窍。
方药:瓜蒌30g,半夏10g,黄连15g,石菖蒲20g,沉香10g。日1剂,水煎,分3次服。7剂后复诊,自述病情转佳,睡眠改善,嘱药量减半继服,1个月后症状基本消失,生活态度亦渐乐观。
图片▲黄连
此案中,张志远通过舌苔、脉象及胸闷的症状,把握病证实质,辨证为痰火郁结。痰火之邪停于中焦则胸闷、气郁悲观,上犯神明则不寐、烦躁。气机失调,浊者不降,清者不升,阳气无以上浮充养神志,故终日昏沉、记忆力下降。方中瓜蒌为君,“能开胸间及胃口热痰”;黄连上清心火;半夏主降,助瓜蒌除痰,使心火速降。在此基础上,又加石菖蒲与沉香芳香透窍、醒脾化浊,痰消火清,气顺郁除,患者症状便随之消失。由此可见,不寐的病证复杂,治疗时要把握病机辨证论治,用药方显成效。

● 大承气汤量大可速决 


大承气汤由大黄、枳壳、厚朴、芒硝组成,其中大黄清热凉血,枳壳、厚朴下气除满,芒硝软坚利下,《伤寒杂病论》将其用于阳明腑实证。若阳明胃肠热积,熏蒸于上,扰动神明,则易导致眠差、恶梦、心烦,甚而狂躁,大承气汤清热泻下、软坚通便,可用于此类不寐。但因其峻下猛攻之力,许多医家使用时在药量上犹豫不定,张志远认为对于确有实邪的病证,应酌情投以大量,及时去除病因,截断病程。


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▲大黄


1996年,张志远曾诊一男性,眠差1月余,加重1周。入眠难,恶梦多,心烦气躁,易着急,纳少,口气重,腹胀,大便干结难解,小便调。舌暗红,苔黄厚燥,脉弦数。


诊断:(热积扰神型)不寐(西医称为失眠症)。


治则:通腑清热,安神潜阳。


方药:枳壳15g,厚朴15g,大黄10g,玄明粉10g,栀子30g,牡蛎(先煎)60g,龙骨(先煎)30g。日1剂,水煎,分4次服。连饮2剂,排便5次,诸症渐好转。后嘱减量善后,最终痊愈。


此案中,张志远并未拘泥于单纯的眠差症状,而是关注患者的整体状况。其一,患者大便干结难解,又舌苔厚燥,是阳明热盛、化燥伤阴的表现,当急需通便,清热以存阴。其二,大便不通,浊气停滞不下,上犯清明,扰动心神,患者心烦、入眠难,应及时去除此病因。综合两方面考虑,张志远选择大承气汤为主方,以玄明粉替代芒硝,增强缓泻之功,加入牡蛎、龙骨镇静潜阳,栀子清泻三焦火邪,全方标本兼顾,消积攻下、清热安神。此案患者饱受痛苦,并出现阴伤的症状,故张志远当机立断,敢于大量用药,辅以后期的调理善后,患者便转危为安。由此可见,临床应注重整体观念,遣方用药不可优柔寡断,要稳妥速决,使患者免除长时痛苦。


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枳壳


张志远勤研经方,贯通古今,治疗不寐经验丰富。诊疗过程中,不拘泥于病名,不为单纯的助眠所局限,立意于阴阳角度,关注正邪纷争,善于辨证论治,能精准把握不寐病机,认为祛痰、清肝、泄下、补虚亦可治疗不寐,遣方用药精练而巧妙,故效如桴鼓,值得我们学习。


郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。


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